.................... Gearánaí

AGUS

.................. Cosantóir

Iarraim, thar ceann an Ghearánaí,/an Chosantóra, go n-eiseofar Ordú Forghníomhaithe arna dhíriú chuig Sirriam (nó Cláraitheoir Contae, de réir mar a bheidh) Chontae ........... de bhun na Díbhe/Foraithne a rinneadh san imeacht seo an .......... i leith shuim ....... (nó chun seilbh a aisghabháil ar thailte .........., de réir mar a bheidh).

Cónaíonn an Gearánaí/Cosantóir sin i ........... i gContae ........... agus is (cuir isteach a thuairisc) .......... é.

Arna dhátú an .... lá seo de ............ .

Arna shíniú: ................