............. Gearánaí

AGUS

.................. Cosantóir

Bíodh seo ina fhógra go dtriailfear an chaingean seo (nó na saincheisteanna a ordaíodh a thriail, de réir mar a bheidh) an lá ..... de .......... seo chugainn sa Teach Cúirte i ............

Arna dhátú an .... lá seo de ................ .

Arna shíniú ......................

Gearánaí/Cosantóir/Aturnae thar ceann an

Ghearánaí/an Chosantóra

Do: .................

An Cosantóir/Gearánaí/An tAturnae thar ceann an

Chosantóra/an Ghearánaí