.............. Gearánaí

AGUS

.............. Cosantóir

De bhrí gur iarr an ................ as ................ go n-eiseofaí ordú forghníomhaithe de bhun na Foraithne a fuarthas san imeacht seo an

lá de ............. chun ............... a aisghabháil agus le haghaidh shuim ..... mar aon le suim ..... i leith costas, údaraítear daoibhse, na Sirriamaí agus na Cláraitheoirí Contae uile agus faoi seach lena dtaiscfear an t-ordú seo, agus ceanglaítear oraibh, leis seo, an ............. sin a thógáil ón gCosantóir agus é a sheachadadh ar an nGearánaí, agus údaraíteardaoibh agus ceanglaítear oraibh thairis sin earraí an Chosantóra sin in bhur mbáillcheantar a thógáil i bhforghníomhú chun na suimeanna réamhráite a ghlanadh, mar aon le costais an fhorghníomhaithe, ar a n-áirítear suim ............... mar chostais an Ordaithe seo agus i leith na gcostas sin.

Arna dhátú an ..... lá seo de ..............

Ar ordú na Cúirte.

Cláraitheoir Contae

Bainisteoir na hoifige comhcheangailte / Sínitheoir ainmnithe thar ceann an Cláraitheoir Contae

Do: Na Sirriamaí agus na Cláraitheoirí Contae uile agus faoi seach

NÓTA: Aon bhliain amháin óna dháta seo is tréimhse feidhme don Ordú Forghníomhaithe seo.

Arna thaisceadh le ............ Chontae ............ ina oifig i............ar ..... a chlog, ..... nóin, an ..... lá de .............. .

Contae

EADHON

Údaraím agus Cumhachtaím do ............ as ............ agus

teachtairí Cúirte, nó do cheachtar acu, agus dá gcúntóirí, an tOrdú Forghníomhaithe seo a fhorghníomhú.

Arna thabhairt faoi mo láimh an ..... lá seo de ...............

Sirriam nó Cláraitheoir Contae an Chontae sin.

Is é suim atá le tobhach faoin Ordú seo ................... .

Sirriam nó Cláraitheoir Contae