.......................... Gearánaí

AGUS

...........................

Bíodh seo ina fhógra go ndéanfar iarratas chun na Cúirte an ......., nó a luaithe a bheidh caoi ann chuige sin dá éis sin, ar chead chun breithiúnas a thaifeadadh i gcoinne an Chosantóra i leith shuim ........ mar aon le costais, d'ainneoin an Láithris a taifeadadh agus/nó na Cosanta a seachadadh thar a cheann.

Is ar fhorais na mionnscríbhinne ó .............., a comhdaíodh an ........ agus a bhfuil cóip di á seirbheáil leis seo, a dhéanfar an t-iarratas sin.

Is ceart aon mhionnscríbhinn a bheartaítear a úsáid mar fhreagra uirthi a chomhdú agus a sheachadadh roimh éisteacht an iarratais.

Arna dhátú an .... lá de ................ .

Arna shíniú ...........................

Gearánaí/Aturnae thar ceann an Ghearánaí

Do: ........................

An Cosantóir/An tAturnae thar ceann an Chosantóra

Agus

Do: An Cláraitheoir Contae